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（例：山田太郎）

（例：やまだたろう）

（例：32歳、50代 など）

（例：担当ケアマネージャー〇〇〇、娘：〇〇〇　など）

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（例：火・10時からヘルパー　木・デイサービス　など）

（例：歯が折れた、入れ歯が割れた、飲み込みが悪いなど）

（例：入れ歯を作りたい　嚥下評価をしてほしい など）

（例：訪問希望曜日・時間など）